Joy。劉秀枝的投圓人生
Ep9：愛自己從關心健康開始
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主 講 人：失智症權威劉秀枝醫師
前台北榮總一般神經內科主任、國立陽明大學臨床兼任教授
《聯合報》「元氣周報」專欄作家、《康健雜誌》專欄作家
Joy筆記 https://blog.xuite.net/hcliujoy/blog
一時說不出名字：失語、失智，還是舌尖現象？ Joy筆記｜醫療邊緣 2018.09.16
（本文刊登於2018.5.27聯合報 元氣周報 劉秀枝專欄）
日前和幾位60歲左右的朋友聊天，提到我們今年4月一起去日本看到紫藤花開盛況，腦海立刻湧現一片姹紫嫣紅，卻一時想不起花園的名字。一位朋友提個頭「足…」，我馬上說：「足利花園」。於是大家紛紛分享，很多名字都想不起來的經驗，感嘆老了，也擔心是否為失智的前兆。
這種知道自己要講的名字，印象很鮮明，名字也呼之欲出，但就是講不出來，這時如果有人起個頭，就會立刻脫口而出；或在幾分鐘、甚至幾天後，自己也會想起來的情況，稱之為「舌尖現象」（tip-of-the-tongue experiences）。
舌尖現象並不少見，不限語文、不分國家，各種年齡層都可能發生，只是隨著年齡增長而頻率逐漸增加，有些人甚至每星期就會出現一次，而且不常用的名詞比較容易叫不出來 。可能是因大腦老化，腦中負責名詞意義與名詞語音的神經連結變得較弱之故。
舌尖現象最特別是只是叫不出專有名詞，如人名、地名、國名。但如果連桌椅或手錶等一般名詞都叫不出來，那就要考慮是否有「失語症」。
失語症是左側大腦的額顳葉受損所造成的語言障礙，主要分為表達性（無法言語）和接受性（不能理解別人的話）兩種，兩種常常並存，且都有命名困難，即說不出人事物的名字。症狀最輕的失語症只有命名上出現困難，稱為「命名性失語症」，它與舌尖現象最大的差別是不僅專有名詞，連一般生活中常用物品的名詞都有困難。例如病人可能說不出「手錶」兩字，但會說「是用來看時間的」，或指著自己手上的手錶。
舌尖現象是否為失智前兆？
失智症是以短期記憶和情節記憶（對事件的記憶）的減退為主，一篇刊載於2013年《心理科學期刊（Psychological Science）》，來自美國維吉尼亞大學的論文，分別測試718位年齡18~99歲的情節記憶和舌尖現象，發現年紀大的舌尖現象與情節記憶減退並沒有明顯相關，可見不是失智前兆。
然而，阿茲海默症、顳葉癲癇等神經疾病也可出現舌尖現象，但因疾病的其他神經症狀很明顯，所以舌尖現象常不會被注意到。
雖然舌尖現象不用擔心，但還是讓人困擾，能不能避免？
研究發現，當處在被觀察的環境中或受到注意時，可能因為緊張，比較容易發生舌尖現象，所以平常養成規律、健康的生活習慣，在演講或重要場合，除了充分準備，前一晚更要睡得飽，屆時充滿自信，心情放鬆，比較不會發生舌尖現象。
一篇來自英國伯明罕大學，發表於2018年4月《科學報告（Scientific Reports）》的期刊論文，對28位平均70歲的老年人，在實驗室裡測量其有氧適能（即最大攝氧量），並以60個名詞測其舌尖現象的發生頻率，發現兩者呈負相關，即體適能好者，其舌尖現象也較少。雖然這個研究沒有證明兩者間的因果關係，但相信持之以恒的運動，會有助於減少舌尖現象的發生。
記不住可能是失語，不是失智 Joy筆記｜醫療邊緣 2019.09.01
（本文刊登於2019年8月康健雜誌的劉秀枝專欄）
某個餐敘場合，同桌有對年約80歲的陳姓伉儷，先生安靜，太太健談，談及他們1星期前從歐洲旅遊回來後，先生反應變得比較遲鈍，記性也差。有天搭高鐵，鄰座乘客告知是屏東人，陳先生卻轉頭對太太轉述鄰座是宜蘭人；有次需要在表格上填寫出生年月日，他竟然忘了，握著筆寫不出來。陳先生有高血壓病史，按時服用藥物，控制良好，且行動自如。陳太太本來想也許是他年紀大了，這些症狀可能是因時差一時調不過來的關係，但情況一直沒改善，於是問我：「我先生這種情況是失智症嗎？是大腦退化嗎？」
言語理解表達出問題，腦部病變徵兆
我想如果連出生年月日都想不起來，那是長期記憶有問題，而轉頭就把屏東人說成宜蘭人則是立即與近期記憶都受到影響，立即、近期與長期記憶同時受損，並不符合失智症逐漸減退的一般病程。而且，症狀在這麼短短的一星期內發生，陳太太還能明確地指出時間點，應該也不是大腦退化。
剛好陳先生的餐盤裡有塊牛排，我問他「您盤子裡是什麼？」，他想了一下，指著牛排說：「這個好吃。」我說：「是牛排嗎？」他高興地回答：「是」。
答案浮出來了，陳先生應該是失語，而不是失智。很可能是因為言語的理解與表達有問題，讀寫當然也受影響，讓他有時聽不太懂，有時表達錯誤。尤其名詞與數字特別困難，因此把屏東說成宜蘭，出生年月日的數目字寫不出來，而且說不出「牛排」，而以「這個」來代替，所以陳先生是「知道但講不出來」而不是「忘掉」，應該是左腦有局部病變。
考慮到是餐敘場合，不好說得太詳細，讓他們擔憂，因此我說：「陳先生明顯是有問題，但不是退化也不是時差問題，應該儘早去看神經內科。」
後來陳先生的腦部磁振造影檢查，果然發現左腦顳葉有缺血性腦中風，接受藥物與復健治療，症狀逐漸進步中。
記性明顯變差，及早就醫診斷
陳先生的案例帶來兩點省思：
中風症狀千變萬化：
一般人熟悉中風的症狀是單側手腳無力或嘴歪眼斜，但中風依其損傷的部位而有許多種不同的症狀。如果中風部位在左腦額葉或顳葉則以失語症表現；若中風部位在左側枕葉，則出現右側偏盲，即右邊一半的視野看不見，一般人不會警覺是中風，但可能會覺得怪怪的，卻說不出所以然，此時最好及早就醫。
即使是失智症，也不見得就是大腦退化或阿茲海默症：
阿茲海默症只佔所有失智症的6成，還有血管性失智症和其他失智症，有些是可以治癒或改善的，因此需要醫師詳細評估，並做必要檢查。
一般而言，醫師會先評估病人症狀，並排除失語症（例如陳先生）、憂鬱症、焦慮或正常老化，且做認知功能測試，以確定是否失智及其嚴重度。如果是失智症，再做實驗室檢查如腦影像、腦波、各種血液檢查等，來診斷是何種疾病造成的失智症，並希望能找出可治療的失智症。可治療的失智症如腦膜炎、水腦症、良性腦瘤、自體免疫腦炎、硬腦膜下腔出血、甲狀腺功能降低等等，雖然佔不到所有失智症的10%，但對病人而言是很重要的。因此，覺得記性不好時，不要自己揣測，認為只是人老了，腦子退化了，還是讓醫師評估判斷為宜。
以陳先生為例，陳太太觀察仔細，敘述清楚，提供醫師所需要的線索，才能正確診斷，對症治療。
10大警訊！秒懂老化與失智的差別 2018-03-19
《當爸媽變成小孩：全方位照顧失智長輩》 / 康健出版
https://www.commonhealth.com.tw/book/bookTopic.action?nid=381
國際失智症協會提出十大警訊，提醒民眾及早注意：
1. 記憶衰退到影響日常生活
一般人偶爾忘記開會、朋友來電，但過一會兒或經提醒會再想起來。但失智症患者忘記的頻率比較高，而且即使經過提醒也無法想起，尤其常忘記最近發生的事。
2. 無法勝任原本熟悉的事務
如英文老師不知「book」是什麼意思；自年輕就開車的司機伯伯現在經常走錯路；銀行行員數鈔票有困難；家庭主婦不知怎麼開瓦斯、用電鍋、洗衣機等。
3. 說話表達出現問題
一般人偶爾會想不起某個字眼或詞不達意，失智症患者想不起來的機會更頻繁，甚至以替代方式說明簡單的辭彙，如以「送信的人」表示「郵差」，「用來寫字的（筆）」等；說話常停頓；用的字詞變少，有些患者會不能理解別人在說什麼。
4. 喪失對時間、地點的概念
一般人偶爾會忘記今天是幾日，在不熟的地方也可能會迷路。但失智患者會搞不清年月、白天或晚上，在自家周圍也會迷路，找不到回家的路。
5. 判斷力變差、警覺性降低
開車常撞車或出現驚險畫面、過馬路不看左右紅綠燈、借錢給陌生人、聽信廣告買大量成藥、一次吃下一週的藥量、買不新鮮的食物、同樣的東西重複買、亂買股票等。
6. 抽象思考出現困難
無法理解言談中抽象意涵，而有錯誤反應。如無法理解微波爐、遙控器、提款機等日常生活電器的操作說明；無法按照計劃做事（比如看著食譜做菜），也不能處理較複雜的事，如投票、辦理過戶、繳稅等。
7. 東西擺放錯亂
一般人偶爾會任意放置物品，但失智症患者更頻繁，或錯得非常離譜，如衣櫥裡放水果、被子裡放拖鞋、皮夾或遙控器放進冰箱、到處塞衛生紙等，而且不記得也不承認是自己做的。
8. 行為與情緒改變
失智患者的情緒轉變較快，一下子哭起來或生氣罵人，或憂鬱、躁動不安，情緒的改變不一定有可理解的原因。失智者也有可能出現異於平常的行為，如隨地吐痰、拿店中物品卻沒付錢、穿著睡衣就出門等；或出現幻覺，比如看到一群人在他的房間、地板上有水，事實上並沒有。
9. 個性改變
一般人年紀大了，性格也會有少許改變，失智患者可能會更明顯，如疑心病重（懷疑配偶外遇、有人在飯菜下毒）、口不擇言、過度外向、失去自我克制或沈默寡言，或本來脾氣好的，變得愛發脾氣。
10. 喪失活動及開創力
一般人偶爾會不想做家事、不想上班，失智患者變得更被動，睡得比以前久，需要許多催促誘導才會參與事務。原本的興趣嗜好也不想去做了，遇到親友婚喪喜慶，變得漠不關心或有不合宜的行為。
懷疑不對勁，就去檢查
雖然這些警訊很重要，但有些定義看起來還是有點模糊，台北榮總特約醫師劉秀枝認為，「只要懷疑，就去看醫生」，讓醫生判斷。澳洲阿茲海默症協會也提醒，誠實且開放地告訴醫生自己的擔心，包括出現這些症狀多久了？ 台北榮總精神科主治醫師黃正平特別指出，所謂記憶喪失是指和自己過去相比，並非和同年紀的一般人比，許多教育程度高的人因年輕時腦力儲存高，以致雖然表面上生活功能並沒有喪失，但就醫時已經失智。也可以請家人或朋友陪病人一起去，家人的角色很重要，可以提供更多訊息供醫生判斷。
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預防阿茲海默症，聽媽媽的話就對了 Joy筆記｜阿茲海默症 2019.09.16
（本文刊登於2019.8.25聯合報 元氣周報 劉秀枝https://health.udn.com/health/story/7392/4008333）
朋友付費把唾液寄到美國一家基因檢測公司，發現具有載脂蛋白基因第四型（ApoE-ε4）的同型結合子，是阿茲海默症的高風險群，他說：「要好好計畫下半輩子該如何活了。」
阿茲海默症是最常見的失智症，致病原因不明，只有小於5%是自體顯性遺傳，目前已知的基因突變有三種：APP, PSEN1和PSEN2。如果父母之一帶有此基因，子女遺傳的機率為50%；其他50%不具此基因的子女，得阿茲海默症的機率與一般人同。
載脂蛋白基因（ApoE）有三種類型：ε2、ε3和ε4。每個人的載脂蛋白基因來自父母各一的對偶基因（allele），大多數人都具有兩個ε3（ε3/ε3），如果帶一個ε4（ε3/ε4），則罹患阿茲海默症的機率為ε3/ε3者的2到3倍；如果從父母各得一個ε4（ε4/ε4），即同型結合子，機率則提高到5至8倍，反之，ε2會降低罹患機率。
但這只是機率問題，具載脂蛋白基因第四型的人罹患阿茲海默症的機會比較大，但不一定會得到；沒帶載脂蛋白基因第四型者也不見得就不會罹患阿茲海默症，只是機率較低。既然人人都有機會，所以不管是否具有載脂蛋白基因第四型，大家都要預防阿茲海默症，即是努力維持良好的生活型態。
阿茲海默症目前只能症狀治療，從2003年的NMDA拮抗劑後，就沒有新藥上市；本來被看好的一個單株抗體的新藥臨床試驗也因療效不佳而於2019年宣告終止。一篇發表於2019年7月⟪美國醫學期刊⟫的基因研究，追蹤196383位平均64歲的無失智症者，發現即使是阿茲海默症基因的高危險群，透過良好的生活型態，也能減少32％的罹病機率。
可見，良好的生活型態是預防阿茲海默症最好的方法，而且愈早開始愈好：
多動腦：大腦用進廢退，動腦的時間愈多，腦的活動力愈高，則預防阿茲海默症的效果愈好，如讀書、看報、寫作、聽演講或廣播、看電影、玩橋牌、打麻將、玩數獨，唱歌或玩樂器等，都能增加認知功能存款，以便經得起將來疾病的提領。
規律運動：培養一種喜愛且適合自己的運動，並持之以恆，如游泳、健行、打太極拳等，或者至少每天走路40分鐘，但不用一次走完，可以分段加總。
多活動：積極參與社團、志工或宗教活動，多與親朋好友互動，不孤立，不憂鬱。
睡好覺：每日盡量睡足7小時，不熬夜，養成良好的睡眠品質。
採用地中海式飲食：多吃蔬果、豆科植物、五穀雜糧、堅果與橄欖油，適量吃魚、乳製品、紅酒和少量肉製品。咖啡、綠茶、紅茶、咖哩和黑巧克力也都有加分。
如有糖尿病、高血壓或高血脂，要好好治療。
這些方法聽起來是不是很熟悉？就好像小時候媽媽的囑咐：「要努力讀書、多運動、要合群、不熬夜、多吃蔬菜、要愛護身體......」，研讀醫學文獻後，才發現原來「聽媽媽的話」就對了。
什麼是你人生最重要的事？ Joy筆記｜生活感懷 2016.07.16
（本文刊登於2016.5.1聯合報 元氣周報 劉秀枝專欄）
36歲的史丹佛大學神經外科總醫師保羅.卡拉尼蒂（Paul Kalanithi），在病房的電腦銀幕上看電腦斷層影像：肺部瀰漫腫瘤，侵犯脊椎和肝臟，沒錯，是第4期肺癌，只是這不是病人的，而是他自己的影像。這是2016年出版《當呼吸化為空氣》（When breath becomes air）的開場白（http://www.eslite.com/product.aspx?pgid=1002150082481983，尚未見到中譯本）（後來中譯本於2016.8.2出版，http://www.books.com.tw/products/0010722386）
保羅本想當作家，卻因使命感的驅使而決定當神經外科醫師。他先拿到史丹佛大學的英國文學和生物學雙學位，再到英國劍橋大學取得科學和醫學哲學碩士，從耶魯大學醫學院畢業後，進入史丹佛大學神經外科。正接受最後一年（第6年）的住院醫師訓練，表現優異，前途不可限量。
事業正要起飛，肺癌卻上身，好在其肺癌細胞具表皮生長因子接受器（EGFR）突變，對標靶治療的反應良好，4個半月後他撐著病體回去上班，7個月後完成住院醫師訓練。但肺癌復發，加上化療產生嚴重副作用。終在罹病22個月後，在家人陪伴下，平靜地離去，留下同為醫師的太太、8個月大的女兒和一本幾乎完成的書，由太太為他寫下最後一章。
保羅一直追問他的腫瘤主治醫師，他還可以活多久？在第四期肺癌的存活曲線中，他是處於哪個點？但主治醫師拒絕和他討論存活的數據，而是一再問他：「什麼是你人生中最重要的事？」的確，存活曲線和統計數字只能作為參考，每位病人情況不同，醫師無法精確的告知癌症病人到底可以活多久。而且根據醫學文獻，醫護人員所預期的常比病人實際存活的時間為長。知道活多久到底有什麼關係？就像保羅所說的：「如果告訴我只能活3個月，那我將與家人度過；如果是一年，那我要寫一本書；如果給我10年，那我要回去繼續當醫生。」
生活中有許多「截止日期」，如考試、選舉、交報告等，讓我們不得不努力拼命，否則大概不會去理它。台北人到紐約旅行3天，會立刻去登帝國大廈，反而可能沒有去過台北的101大樓，那是因為沒有截止日期的限制。我們往往看不到生命的盡頭，也就沒有安排優先次序的急迫感。但是當得了重病時，才開始警覺，匆促安排，為什麼不平時就從容的完成人生最重要的事？
也許保羅要傳達的訊息不是讓我們婉惜如此嚴謹訓練出來的優秀醫師無法繼續嘉惠病患，也不是怨嘆年輕的他為什麼會得癌症（他甚至反問，為什麼不是我）、為什麼不定期篩選以提早發現癌症而治癒，或6個月前當他因劇烈背痛、體重減輕並擔心癌症而去看家庭醫師，想作腰椎磁振造影，但家庭醫師因考慮保險給付而只開立腰椎X光（結果正常），而沒及早診斷。
我相信他要分享的是人生難料，也許可以活到很老，但也可能等不到明天的到來，因此永遠都要把自己人生最重要的事擺在第一順位。最重要的事也許需要努力奮鬥，如當神經外科醫師，但最重要的事不見得都很難達到，如向父母表達感恩或到某個景點旅遊等，總希望有一天要離開時沒有太多遺憾與牽掛。
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