Joy。劉秀枝的投圓人生
Episode 6：當家人罹患失智症時？！
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主 講 人：失智症權威劉秀枝醫師
前台北榮總一般神經內科主任
國立陽明大學臨床兼任教授
《聯合報》「元氣周報」專欄作家
《康健雜誌》專欄作家
旅遊不僅是遊山玩水，且有益身、心、腦 醫療邊緣 2019.06.16（本文刊登於2019.6.2聯合報 元氣周報 劉秀枝專欄）
https://blog.xuite.net/hcliujoy/blog/587806563
今年5月參團到紐西蘭旅遊（https://blog.xuite.net/hcliujoy/blog/587764375），回程在南島的基督城機場，要搭紐西蘭航空到北島的奧克蘭時，發現沒有航空公司的櫃臺服務，只有一個個站立的自助報到機器，要自己把護照放上去，照著指示依序按鍵，機器會印出登機證和行李條碼，再把條碼繫上行李，自行把行李拿上托運帶，就完成登機手續。
其實桃園機場於2018年就有這種自助登機服務，只是使用的人不多。領隊說，這種自助登機是國際趨勢，像日本為了因應2020東京奧運即將帶來的大量遊客，也開始全面推動自助登機，以節省時間與人力。
我退休後開始跟團旅遊，不再自由行，主要是不必花腦筋規劃，只要能走，就可跟著導遊，專心遊山玩水，賞心悅目，心情愉悅，沒想到在基督城機場不得不學習自助登機，讓我領悟到旅遊也是一種學習，而且是多方位學習。
到了一個新的國家，觀察當地人的穿著、舉止與互動，參觀博物館，到超市看看標價並與台灣的物價比較，且嚐嚐當地食物，可以增長見聞、開拓視野與腸胃體驗。如果以前來過這個國家，比較其前後景氣、生活與物價，其經濟興衰更可做為台灣的借鏡。
離開了生活舒適圈來到新地方，一切要自己負責，如看好自己的行李與錢包，更不要觸犯當地的禁忌，如在印度不要想吃牛肉，在伊斯蘭教國家則不要提豬肉。又如，在左駕的國家如日本、紐西蘭，過馬路要當心，先看右邊再看左邊來車，以防意外。
參團雖然輕鬆，但還是有基本規則要遵循，例如記住團體集合的地點與時間，才不會耽誤大家的行程。團體成員來自不同背景和年齡層，其中還有許多小團體，如夫妻檔、家人、同學與朋友等，猶如一個小小世界，因此遊覽車座位與用餐的桌位都有些潛規則。有人活潑聒噪，有人嚴肅寡言，有人愛拍照，有人喜購物，如何在旅遊這幾天或幾星期內愉快相處，互相幫忙、包容和欣賞，甚至建立新友誼，也是一種學習。
每天在旅遊景點的走路是很好的運動，有益健康。美國的弗來明罕研究（Framingham study）對749位45-64歲無心臟病的婦女追蹤20年後，發現69位出現心肌梗塞且10位死亡。以統計分析控制其年齡、抽菸、血壓、膽固醇與糖尿病等有關變數後，發現不常度假也是得到心肌梗塞的危險因子之一，尤其以家庭主婦最明顯。6年或6年以上才度假一次的家庭主婦罹患心肌梗塞的機率是每年至少度假兩次者的兩倍。美國另一個研究，針對12388位具有心血管危險因子的35-57歲男性，追蹤9年後，也發現較常度假者死於心血管疾病的機率比不常度假者少了29％，推測可能是度假有利紓壓，因而降低心臟病死亡風險。
可見旅遊不僅是親近山水、無形中也練腳力、動腦學習，並降低心血管疾病風險，所以如果時間、體力與經濟狀況允許，多多旅遊吧！
都82歲了，還要做失智症檢查嗎？ 其他失智症 2016.09.07（本文刊登於2016.8.7聯合報 元氣周報 劉秀枝專欄）
https://blog.xuite.net/hcliujoy/blog/448836983
82歲的陳女士一年半前記性開始變差，而且走路逐漸不穩，需人扶持，並沒有頭痛或發燒症狀。簡短智能測驗10分（滿分30分），診斷為失智症，並接受各項檢查以找出失智症的病因。其甲狀腺功能、維他命B12濃度以及其他抽血檢查都正常，腦部磁振造影顯示腦迴和海馬區有輕微萎縮，腦室卻明顯變大，雖然懷疑是常壓性水腦症所造成的失智症，但核子醫學腦池攝影檢查（RISA）正常，並不支持此診斷。
醫師判斷最可能還是常壓性水腦症，於是做治療性診斷，即為陳女士做腰椎穿刺，放出25毫升的腦脊髓液看是否能改善其步態和認知功能，但不見效果。然而其腦脊髓液檢查卻呈現發炎反應，即腦脊髓液中的白血球（主要是淋巴球）增加、蛋白質升高、葡萄糖降低，且隱球菌抗原呈陽性反應，後續也培養出隱球菌，於是確定診斷為隱球菌腦膜炎合併水腦症所造成的失智症，是「可逆性失智症」的一種。
果然，給予抗黴菌藥物治療才3星期，陳女士病情就明顯進步，不但簡短智能測驗上升為17分，且不需他人攙扶就走得很好，不僅陳女士和家屬高興，為她診治的醫護人員更受到鼓舞。
常聽到有人說：「長輩都80幾歲了，有失智症又如何，吃藥也治不好，何必到醫院去做檢查呢，只要在家裡好好的照顧就行了。」陳女士的案例是最好的回答。
並不是所有的失智症都是退化性的阿茲海默症，即使是阿茲海默症雖然目前不能根治，在輕中度時有藥物可能減緩病情，並可參加研發新藥的臨床試驗，而且可控制其精神行為問題，規劃長期照護等等，並不是什麼事都不能做。
阿茲海默症只佔所有失智症的6成左右，還有其他類型的退化性失智症、血管性失智症，以及許多其他疾病，如可逆性失智症。可逆性或可緩解失智症約佔所有失智症的10%，包括腦部硬腦膜下腔出血、良性腦瘤、常壓性水腦症、維他命B12缺乏、甲狀腺功能過低、橋本氏腦病變、藥物副作用和慢性腦膜炎等等。因此懷疑罹患失智症而就醫有兩個主要目的，一是確定診斷，說不定是焦慮、憂鬱或正常老化，而不是失智症；二是找出失智症的病因，尤其不要錯失可逆性失智症，以即時對症治療。
隱球菌腦膜炎並不少見，通常出現頭痛、發燒等腦膜炎的常見症狀，診斷並不困難，但以失智症表現則只有少數病例。其實腦脊髓液檢查並不是失智症的常規檢查，但醫師因為懷疑是常壓性水腦症而作腰椎穿刺，並把引流出來的腦脊髓液根據常規送實驗室檢查，也沒有料到是隱球菌腦膜炎，只是福至心靈的勾選了隱球菌抗原和培養的檢查項目，才順利的診斷出來。可見SOP的操作和醫師經驗累積的判斷在臨床行醫上缺一不可。
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問診先讓病人說，家屬再補充 醫療邊緣 2019.06.01（本文刊登於2019年3月康健雜誌的劉秀枝專欄）
https://blog.xuite.net/hcliujoy/blog/587694391
有次餐會，坐在我旁邊一位初識的女士說：「我的一位長輩看過你喔。」請問她的長輩大名，聽了之後沒有印象，應該不是我的老病人。
這位女士微笑地看著我：「我的伯父有失智症，第一次去看您時，因為有妄想，說了很多不真實的事情，還講得頭頭是道，陪他去的嬸嬸一直打斷他的話，說他撒謊、亂講話。當時你對我嬸嬸說：『你不要講，讓他講完，你再說』，都已20多年了，90幾歲的她有時還會提起呢。」
病痛很主觀，不需旁人來打岔
我笑說：「聽這說話的語氣，一定是我沒錯。」門診病人多，每位病人分到的時間有限，醫師要在短短的時間內瞭解病情、加以分析、下初步診斷，並開立檢查單與藥物，很不容易，偏偏神經內科疾病又特別需要聽病人的第一手資料，因此最怕旁人好心來打岔。只是當時年輕氣盛，不懂得委婉，用詞太直白，不曉得曾經得罪了多少家屬？
病人的病痛是很主觀的，只有他本人才能敘述清楚，例如頭痛，是痛左邊、右邊、前面、後面，還是整個頭都痛？疼痛的感覺如何？像針刺、刀割、跳動如鼓，還是重重的壓迫感？痛多久了？突然發生、幾個小時、幾天或好幾年？好好壞壞還是持續疼痛？有沒有誘發因素，如壓力？有無伴隨症狀，如噁心、嘔吐、畏光或手腳無力？有多痛，疼痛度從1到10，10是最痛，請問痛的指數是多少？就是親如家屬，也只能從病人表情大致理解疼痛的程度以及客觀的嘔吐等現象，一切都只有病人自己才知道，而大部分的頭痛經過詳細的問診，診斷大致出爐，醫師也依此決定是否需要做後續的檢查。因此，有些專看頭痛的醫師會請病人在進入診間前，先填好頭痛問卷，以節省時間。
頭暈也是一樣，到底是天旋地轉、頭昏昏的、像地震般、短暫失掉意識或不平衡的感覺？每一種症狀都會指引醫師往不同的方向尋求病因，如內耳不平衡、藥物過量、心律不整或是神經疾病等。這些症狀有時病人自己都很難描述清楚，旁人更是難以釐清。
失智症也不例外，聽患者說有利診治
失智症則相反，由於病人認知功能不佳或缺乏病識感，第一手資料常來自家屬，需要家屬提供有關患者種種記憶和認知功能減退的情況，但是醫師也需要與患者交談，才能了解病情及其嚴重性，因此聆聽患者敘述各種妄想和幻覺，不僅是檢查的一部分，也是對患者的尊重，更能贏得患者的信任。
但為什麼有些家屬要搶著替病人講話？可能的原因有：
1. 節省時間：門診時間有限，怕耽誤醫師看診的時間，又怕病人講不清楚，只有自己最瞭解病人了。
2. 擔心醫師被病人誤導：有妄想的失智症患者言之鑿鑿，家屬怕醫師信以為真。
溝通是一門學問，醫病溝通更不容易，雙方著重的點與溝通方式不盡相同。例如醫師想知道病人妄想的內容，因為這是疾病症狀的一部份，家屬卻覺得內容不真實而不重要，而且關心則亂，不免會打斷病人的話。醫師希望病人敘述病情簡單扼要有重點，且按症狀發生的前後次序，但有些病人卻一定要「從頭說起」，把不相關的事情也拉扯進來，好不容易講到重點時醫師卻已無法專心聽了。
那麼在時間的壓力下，如何有效看診？應該還是先讓病人說，通常幾句話後，醫師就會知道是否需要家屬補充說明了，家屬不用急著打岔，當然，醫師委婉的語氣和親切的態度也會有加分的效果。
社交腦：不容忽視的前額葉 其他失智症 2014.12.24（本文刊登於2014.11.2聯合報 元氣周報 劉秀枝專欄）
https://blog.xuite.net/hcliujoy/blog/295209848
2014年的台灣臨床失智症學會年會，邀請美國行為神經學麥列（Mendez MF）醫師演講，他以一段影片開場，影片中：「一對老夫妻正在用餐，他們年約50歲的兒子從門口進來，面無表情地直接走到餐桌旁，一屁股坐下，埋頭吃飯，沒有問候，沒有交談，甚至也沒看父母一眼。」雖然只是短短幾分鐘，卻讓人對這位罹患額顳葉失智症的兒子印象深刻。
麥列醫師說：「也許在座有人會說，我的孩子也是這樣啊。」讓很多人會心一笑。
額顳葉型失智症的臨床表徵分為兩種，一是以語言障礙為主，與顳葉功能退化有關；另一個是以行為問題為主，與額葉功能退化有關，其症狀包括冷漠、不當的情緒表達、不了解他人的情緒和面部表情、不當的觸摸行為、無法控制的重複性動作、胡亂開車、甚至攻擊他人等。這些問題常使患者在職場或生活上易與人衝突，且受到傷害。
「前額葉」位於大腦額葉的前大半部，它不像位於額葉後部的運動皮質區受到重視，因為當此運動皮質區受損時會造成對側肢體無力，馬上就引起注意，因此前額葉還曾一度被認為是個沒什麼作用的沉默區域（silent area）。
早期人們對前額葉社交功能的了解來自於各種神經疾病（如腦外傷和額顳葉失智症）對前額葉的傷害所造成的症狀，近年來由於神經功能影像的進展，對前額葉，尤其是內側前額葉（medial prefrontal lobe）的複雜功能有進一步的認識。即使是同屬於內側前額葉，因其腦細胞的神經纖維與不同部位的腦細胞相聯結，使得不同部位的內側前額葉的功能有所差異，例如內側前額葉的下方部位與顳葉內側相聯結，所以與情緒、同理心有關；而其前方部位鄰近扣帶迴，有區別本人與他人的功能；其上方部位與頂、顳葉相連繫，因此能揣測別人的心意。當然，這種功能的區分不是絕對的。
從小孩到成人的過程中，大腦神經細胞的突觸連結以及神經纖維的聯繫經由不斷的學習而更加密集，大腦的各項功能才逐漸完整成熟。特別的是，前額葉的成熟與發展比大腦的其他區域為慢，它與專注力、執行力、抽象思考、自我抑制、情緒控管、同理心以及瞭解他人的心態等社交能力的發展有密切關係，因此被稱為「社交腦」（social brain），可見與人相處的基本禮貌、應對進退的禮節和倫理觀念等需從小學習，才能導引大腦的正向發展。
如原本正常的人出現了社交功能障礙時，除了心理因素外，還要考慮是否有精神疾病（如思覺失調症）或神經疾病等原因。神經疾病主要是影響前額葉的病變，包括腦外傷、中風、腦瘤和額顳葉失智症等。
了解前額葉的功能，不僅有助於我們對人格發展和相關疾病的認識，及早察覺疾病的可能性，而且當遇到偏差的社交行為時，也許可以站在對方的角度，同理看待其行為。
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你偏見了嗎？ 生活感懷 2019.05.27（本文刊登於2018.12.5聯合報的繽紛版）
https://blog.xuite.net/hcliujoy/blog/587668685
和朋友從電影院出來，熱烈地討論劇情，迎面來了一位不修邊幅、衣帽老舊的「老先生」，朋友隨口對他說：「我沒錢啦！」他楞了一下，舉起的手指著朋友身後，說：「妳的圍巾掉了。」朋友滿臉通紅地向老先生連聲道謝，我也很不好意思，因為我覺得自己是個共犯。
想起曾在市區一家燈飾店看到一個可愛的燈罩，我脫口而出：「這mushroom（蘑菇）的造型好可愛。」店員小姐一臉驚訝地看著我：「哇，妳還會說mushroom，懂英文哩！」雖是讚嘆，卻是建立在對滿頭銀髮、外貌不揚的「老太太」的偏見，但她沒有惡意，我笑笑不以為意。
偏見無所不在，常是過去經驗的累積、個人偏好以及家庭的潛移默化，如以衣鑑人、以貌取人、以職業定高低；有些則是根深蒂固，如種族、宗教、性別、黨派和省籍等，無法講理，愈辯愈糟，且往往造成歧視，甚至朋友絕裂、夫妻反目。因此朋友相聚、網路社群，最好約法三章，不談政治與宗教，免得傷了和氣。
銀髮族的我，逐漸領悟到，對於不可理喻的偏見，不要動怒，不要回應，不要想發揮「以天下為己任」的精神。如果是多年好友或還想繼續來往的朋友，儘量看他的優點；如果是初識，少接觸就是了。人生苦短，讓我們把寶貴的時間和有限的精力，用在該用的地方和珍愛的人身上。
挺住了，一切好談 生活感懷 2019.02.12（本文刊於2018.11.28聯合報繽紛版）
https://blog.xuite.net/hcliujoy/blog/586783760
考上北一女，是人生第一個重大挫折
出生於台灣中部小鎮的我，功課一向前三名，如期考上北一女高中部，卻是我人生第一個重大挫折。
身材矮胖、滿臉土氣，國語又不標準，面對一群德智體均優、口齒清晰、身材適中的同班同學，自卑感油然而生。而且，不論我怎麼用功念書，成績總排在第十名左右。那些功課好的同學還參加樂隊、儀隊和演講比賽，帥氣、活躍，成績依然名列前茅，怎麼可能這麼全能？有次無意中聽到兩位同學的對話，一個說她有偏頭痛，另一位說偏頭痛的人比較聰明；我連偏頭痛都沒有，真氣人！
我的挫折還包括，唉，居然考進了一個真的把德智體群當一回事的學校。星期天，我得獨自到學校去練習跳遠和跨低欄，因為第二天的體育課要考試；還要特地到中華商場買<嘆息小夜曲>的唱片，因為音樂課老師會隨機叫學號，被叫到的同學要站起來唱前一堂課教的練習曲。我讀小學和初中時，音樂和體育課都隨便混過，告訴體育老師「我生理期間，不太方便跑動」，就可以在教室裡休息呢。
高中三年，並不快樂，只與幾位鄰座的同學走得較近，其中一位還與我搭配考排球，我發個球給她，她漏接；換她發球，我也讓球落地，此項兩人都考零分，同病相憐，卻也建立起患難情誼。
後來大專聯考把醫科放入丙組，於是高三時我們理組的兩班重新組合為甲組和丙組各一班。當時還有保送制度，我們班多位優秀同學保送台大。比我功課好的都保送了，剩下來的同學功課比我好不到哪裡去，這一想，突然自信心回來了！說不定運氣一來，我就有機會榮登丙組狀元。只要考上狀元，記者會登門造訪，在報紙上光耀門楣，超神氣的！
自認聯考考得不錯，尤其是三民主義的問答題回答得言簡意賅，還提早交卷；我志得意滿地告訴母親，如果記者來訪問，請她要穿哪件衣服拍照會比較好看。父親一旁聽了，嚴肅地告訴我「狗不嫌家貧，兒不嫌母醜」，我聽不懂，父親還寫在紙上，意思是說孩兒不能嫌自己的母親醜，何況我母親還是美人胚子（喔，這點沒遺傳給我）。
放榜那天，父親上來叫我下去吃晚飯
聯考放榜，我名列台北醫學院醫科第四名，父親看著報紙上的榜單，對我說：「怎麼跟妳說的差這麼多？」我聳聳肩：「我也不知道啊！」仔細看，台大醫科前三名都是我同班同學，丙組狀元的確在我班上，只是沒落在我頭上，可見我的預測也不算太離譜。成績單寄來了，原來是我三民主義考不及格，真是大意失荊州啊。後來才知道，53位班上同學，連保送的有15位進台大醫科，總共近40位進入台大，這還不包括有些同學因志趣而不填寫台大醫科，或因家境關係而把師大填寫在前。
那時才恍然大悟，不是我差，是別人太強！誤打誤撞闖進了高手班，幸好我挺住了，只要能撐住，一切都好談。人生的挫折來得愈早愈好，年輕時彈性佳、韌性強、可塑性高，只要挫折不要大到承受不住，一次又一次的挫折只會讓自己變得更堅強。
多年之後，我在臺北榮總當神經科醫師，有天清晨走在病房通往門診的陽光長廊上，忽然想起當初沒考進台大醫科雖然扼腕、遺憾，但幸好沒考入，否則與那15位進入台大醫科的菁英同學相處，會不會是當年高中生涯的再版？
雙親去世多年，今年掃墓時，眼前突然浮起當年父親叫我吃飯的情景。得知榜上與台大醫科無緣的那天傍晚，彩霞滿天，我照例上二樓屋頂的平台，欣賞夕陽和遠處搖曳的椰子樹影，父親上來叫我下去吃晚飯。當時覺得有點奇怪，會叫孩子吃飯的從來都是母親，威嚴的父親只端坐在餐桌上。
站在墳前，雙手持香祭拜的我，頓時領悟，原來當天是父親擔心我會跳樓，特地上來察看啊。父親對小女兒的愛，如此含蓄、內斂，又如此深厚，穿過了半個世紀，剎那溫暖了年屆70的我。
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